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Schlafstörungen

Wer gut schlafen kann, wird kaum auf die Idee kommen, groß über den Schlaf nachzudenken, es sei denn, er ist Arzt, Psychologe oder gar Philosoph. Zu solch glücklicher Ignoranz bezüglich des Schlafes gehört auch die Vorstellung, man geht zu Bett, fällt in den Schlaf, der fortschreitend immer tiefer wird, um gegen Morgen in einen leichten Schlaf zu münden und mit frischem und munterem Aufwachen zum rechten Zeitpunkt. Dass der Schlaf eine komplizierte Angelegenheit ist, weiß man erst, wenn er sich nicht mehr wie selbstverständlich einstellt. Die Vorstellung des sich allmählich vertiefenden Schlafes und in seiner Tiefe dann wieder abnehmenden Schlafes ist nicht falsch, nur dass sich dieser Vorgang 4-5 x in der Nacht wiederholt. Auch der gesunde Schläfer ist also mehrmals in der Nacht fast oder kurzfristig ganz wach, ob er das am Morgen erinnert oder nicht.  

Durch wissenschaftliche Beobachtungen in Schlaflaboren, in denen am Schläfer diverse physiologische Daten während des Schlafes abgeleitet werden, weiß man heute einiges über die Architektur des Schlafes und die biologischen Rhythmen. Menschen mit Schlafstörungen hilft die Kenntnis über die Physiologie des Schlafes. Falsche Vorstellungen und Erwartungen bezüglich des Schlafes und den Folgen der Schlafstörungen werden so  vermieden. Falsches Verständnis erzeugt Druck und damit das Gegenteil von Entspannung und Gelassenheit, die Voraussetzung des Einschlafens wäre.  

Schlafstörungen: Die Schlafstadien  

Der Wachzustand

Am Anfang der Nacht - nach dem Zubettgehen - liegt man gewöhnlich noch 5-10 min. wach. Dabei ist der gute Schläfer entspannt und empfindet Müdigkeit und Schläfrigkeit. Das EEG zeigt einen Alpharhythmus, die Augen bewegen sich noch unruhig und die Muskelspannung ist noch hoch.

Schlafstörungen: Stadium I: Das Einschlafstadium

Nach einer gewissen Zeit gelangt der Schläfer in das Einschlafstadium. Das ist ein Zustand zwischen Wachen und Schlafen mit Empfindungen des Entschwebens, des Abgleitens und Dösens. Traumähnliche Bilder, sog. Schlafbildchen oder hypnagoge Bilder stellen sich ein, das Körperschema wird verändert erlebt. Typisch sind auch Muskelzuckungen in diesem Stadium. Der Alpharhythmus im EEG wird durch langsamere kleinere Tetawellen abgelöst. Es stellen sich pendelförmige rollende Augenbewegungen ein und die Muskelspannung nimmt ab. Nicht selten schreckt man in dieser kurzen Phase auf, ohne genau sagen zu können, ob man bereits geschlafen hat oder nicht. Das Bewusstsein ist hier nämlich bei weitem noch nicht abgeschaltet, nur etwas eingeengt. 10 % der Nacht verbringt der Mensch im Zustand des Wachens und des gerade Einschlafens während der Nacht.  

Schlafstörungen: Stadium II: Leichter Schlaf

Nach einigen Minuten im Stadium I verändert sich wiederum das Hirnstrombild: es treten höhere Wellen auf, die von sporadisch auftretenden raschen Wellen, sog. Schlafspindeln überlagert werden. Zwischendurch treten sog. K-komplexe in Erscheinung. Die Augen sind in diesem Stadium ruhig und der Muskeltonus hat sich deutlich verringert. Hier ist der eigentliche Schlafbeginn. Ein Rest des Wahrnehmungsbewusstsein bleibt weiter erhalten. Man ist relativ leicht weckbar. Auch hier stellt sich nach dem Wecken häufig das Gefühl, überhaupt noch nicht geschlafen zu haben, ein. Grüblerische Gedanken sind offenbar in diesem Stadium trotz Einschlafens weiter gelaufen und sind beim Erwachen wieder da. In diesem Schlafstadium, das sich mehrmals in der Nacht wiederholt, verbringt der Schläfer ungefähr die Hälfte der gesamten Schlafzeit.

Die Phasen des leichten Schlafes verkürzen sich, wenn wenig Zeit zum Schlafen zur Verfügung steht. Dadurch steigt dann der prozentuale Anteil von Tiefschlaf und Rem - Schlaf, die den obligatorischen Schlaf ausmachen, während der leichte Schlaf als der fakultative, der nicht lebensnotwenige Schlaf oder auch als der Lustaspekt des Schlafes bezeichnet werden könnte.  

Schlafstörungen: Stadium III und IV: Der Tiefschlaf

Mit dem Voranschreiten der Nacht ändert sich das Kurvenbild der Hirnströme. Die Wellen werden immer höher und langsamer; das sind die sog. Deltawellen. Die Augen sind ganz ruhig, der Muskeltonus entspricht tiefer Entspannung, der Blutdruck fällt ab, die Atmung und der Herzschlag werden langsamer, die Weckschwelle ist hoch, die Körperfunktionen laufen entweder auf Sparflamme oder es laufen Regenerationsprogramme ab. Dieses Stadium ist die Phase der körperlichen Erholung. Auch hier ist ein Rest des Wahrnehmungsbewusstsein erhalten, wenn auch stark im Hintergrund. Bedeutsame Signale von außen werden noch registriert und führen zum Aufwachen: zum Beispiel ungewöhnliche Geräusche (Einbrecher) oder erwartete Geräusche (Ammenschlaf). Auch diese Schlafphase wiederholt sich mehrmals in der Nacht, so dass der Mensch ungefähr 20 % der Nacht in diesem Stadium erbringt. Also kein Mensch verbringt eine ganze Nacht in tiefem und festen Schlaf. - Im Alter wird dieser Teil des Schlafes deutlich weniger.  

Stadium REM: Der Traumschlaf

80 -100 min. nach dem Einschlafen endet der Tiefschlaf und nach einer kurzen Bewegungsphase und einem erneuten kurzen Durchlaufen des Stadium II ändert sich plötzlich das Kurvenbild des EEG und die Gehirnströme ähneln denen des Einschlafens, entsprechend fast dem Wachstadium. Im Gegensatz dazu ist die Muskelspannung fast völlig verschwunden, nie liegt der Schläfer so bewegungslos wie in diesem Stadium. Sehr rasch bewegen sich jedoch die Augen und auch die vegetative Ruhe des Tiefschlafes ist vorbei: Herzschlag und Atmung beschleunigen sich, der Blutdruck steigt an, die Messdaten entsprechen wieder denen im Wachzustand. 20 % der Schlafzeit verbringt der Schläfer in dieser Phase, Säuglinge und Kleinkinder wesentlich mehr. Wird man in diesem Stadium geweckt, so berichten die meisten Schläfer von Träumen. Diese Tatsache verleitete zu der Annahme, dass es sich um die eigentliche Traumphase des Schlafes handelt. Tatsächlich haben die modernen bildgebenden Untersuchungen des Hirns gezeigt, dass die für den Traum zuständigen Hirnareale auch während des gesamten übrigen Schlafes aktiv sind.

Richtig ist wohl, dass die Träume in dieser Schlafphase besonders bildreich und bedeutungsschwer sind, während es sich in den übrigen Phasen um eher simple, wenig bedeutsame Bildfolgen handelt. Vermutlich haben am ehesten die Träume der REM - Schlafphase eine auch über den Augenblick des Träumens hinaus psychohygenisch bedeutsame Funktion. Der Schläfer ist im Traumbewusstsein, jedoch ist auch hier das Wahrnehmungsbewusstsein für Signale von außen, wie z B Geräusche, oder von innen, wie Blasendruck nicht verschwunden. Solche Signale führen dann jedoch nicht unbedingt zum Erwachen, sondern werden unter Umständen in die Traumgebilde eingebaut. Zum Erwachen führt dann jedoch gelegentlich der Traum.  

Schlafstörungen: Das Aufwachen

Wie angenehm ist es aus dem morgendlich, inzwischen ganz leichten Schlaf sanft von selbst erfrischt und ausgeruht zu erwachen. Dieser letzte morgendliche Schlaf entspricht dem der Phase eins im Zyklus der Schlafphasen und tritt kurz nach einer letzten REM Phase auf. Dann werden Körperbewegungen häufiger, die Weckschwelle sinkt, die Körpertemperatur steigt an, bestimmte Hormone werden ausgeschüttet: der Organismus bereitet sich auf’s Aufwachen vor, er erwacht.  

Schlafstörungen: Die Schlafarchitektur  

Die Übersicht über die Abfolge und die Wiederholung der Schlafphasen zeigt: der Schlaf ist ein vielfältig gegliedertes Gebilde. Die beschriebenen Stadien sind nacheinander in einer zeitlichen Folge geordnet und bilden zusammen eine Schlafperiode, die sich abgewandelt 5-6 x wiederholt. Dabei werden die Tiefschlafphasen allmählich kürzer und gegen Ende der Nacht werden die REM -Schlafphasen ausgedehnter und der Tiefschlaf verschwindet fast vollständig.

Die Kurzwachphasen zwischen den Schlafperioden werden morgens in der Regel nicht erinnert. Träume werden besonders dann erinnert, wenn der Wecker in einer Traumsequenz schellt.

Die Funktionszuweisungen (körperliche Erholung in Phase 4 und seelische in der REM Phase) sind eine starke Vereinfachung, die Wirklichkeit ist vermutlich komplizierter. Die Schlafforschung versucht Licht in diese Zusammenhänge zu bringen. Sie stößt dabei auf vielfältige sich überlagernde biologische Rhythmen, die allerdings Tag und Nacht betreffen. Auch das Tagesbewusstsein ist nämlich nicht einfach das Gegenteil des Schlafes. Wachheit, Konzentration, Aufmerksamkeit, Erinnerungsfähigkeit, Lernfähigkeit und Leistungsfähigkeit überhaupt unterliegen einem periodischen Wechsel. Auch nach einer schlecht verbrachten Nacht schwindet die Müdigkeit im Laufe des Vormittags. Es gibt dann wieder Tiefpunkte der Leistungsfähigkeit am frühen Nachmittag und am frühen Abend.  

Die Erkenntnisse der Schlafforschung sind noch keine Heilung für den an Schlafstörungen Leidenden, liefern aber wichtige Grundlagen dafür. Manchmal hilft ein Rat vom Hausarzt, der diese Grundkenntnisse über den gesunden Schlaf in Ratschlägen zur Schlafhygiene sinnvoll berücksichtigt. Bei anhaltenden Schlafstörungen ist eine diagnostische Abklärung durch den Nervenarzt notwendig, der beim Vorliegen einer psychogenen Schlafstörung, die die größte Gruppe der Schlafgestörten ausmacht, eine Psychotherapie empfehlen wird. Wegen der Bedeutung von Schlafstörungen als Symptom bei psychoneurotischen Erkrankungen sind spezielle Behandlungskonzepte entwickelt worden. So gibt es in Psychotherapeutischen Kliniken wie der Klinik am Homberg Rahmenkonzepte für die Behandlung von Schlafstörungen und eine individuelle Abstimmung der Therapie auf den einzelnen Patienten.

Behandlungskonzept für Patienten mit Schlafstörungen:

Zwei Anknüpfungspunkte bestimmen die Therapie der Schlafstörungen: Geht man davon aus, dass die Schlafstörungen Symptom einer Grunderkrankung wie Depression, Schizophrenie, Neurose, einer neurologischen oder einer internistischen Erkrankung oder einer Schmerzerkrankung ist, folgt daraus die Notwendigkeit, diese Grunderkrankung zu behandeln und eventuell zusätzlich, da Schlafstörungen in der Regel sehr quälend sind, symptomatisch zu behandeln. Da Schlafstörungen dazu neigen, sich zu chronifizieren und sich zu verselbständigen und fort zu bestehen, auch wenn die Grunderkrankung asymptomatisch geworden ist, folgt daraus, dass in solchen Fällen eine ausschließliche symptomatische Behandlung der Schlafstörungen selbst erfolgen muß. Die Behandlung einer Grunderkrankung kann zum Beispiel heißen, Neuroleptikagabe bei Schizophrenien, Antidepressiva bei bestimmten Formen von Depressionen, Schmerzmittel bei einer Schmerzerkrankung und Psychotherapie zusätzlich. Hinzu käme dann die symptomatische Behandlung der Schlaflosigkeit. Bei den psychoneurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen, sowie bei Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen steht die Psychotherapie an erster Stelle.  

Aufbauend zu diesen allgemeinen Grundsätzen bietet die Klinik am Homberg dem Schlafgestörten eine diagnostische Einordnung seiner Schlafstörungen unterhalb des Levels eines Schlaflabors. Bei Indikation ist Schlaflabordiagnostik möglich. Nach solch individueller Diagnostik wird dann ein Behandlungsplan für die Grunderkrankung festgelegt, was dann eine eventuell medikamentöse Therapie dieser Grunderkrankung und auf jeden Fall eine psychotherapeutische (verhaltenstherapeutische oder tiefenpsychologisch orientierte) Behandlung einschließt. Eine medikamentöse Behandlung der Schlafstörungen wird nur in Ausnahmefällen erfolgen, häufiger wird Hilfestellung beim Absetzen einer eventuellen Behandlung mit Schlafmitteln oder Beruhigungsmitteln gegeben.  

Die psychotherapeutische Behandlung der Schlafstörungen im engeren Sinne besteht in einer individuellen Beratung und erfolgt außerdem in einer Gruppenbehandlung. In dieser 1x wöchentlich stattfindenden halboffenen Gruppe für Patienten mit Schlafstörungen ist Gelegenheit, die eigenen Erfahrungen mit Schlafstörungen und Überwindung von Schlafstörungen ebenso wie die emotionale Bedeutung der Schlafstörungen zu thematisieren,. Daneben werden Informationen zu den Themen ungestörter Schlaf, Schlafstörungen, Schlafhygiene und Entspannungsverfahren und Stimuluskontrolle gegeben. Ziele der Gruppen sind Entängstigung, Erkennen von Zusammenhängen und Veränderung von schlafbezogenen Gewohnheiten.

H. Luchmann
Arzt f. Psychiatrie – Psychotherapie
Facharzt für psychotherapeutische Medizin